УСТРОЙСТВО ДЛЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Необходимость врачебного воздействия в отделениях интенсивной терапии часто вызвано явлениями трудноустранимой гипоксемии. Одним из вариантов такой помощи является вспомогательная вентиляция, когда часть работы, направленной на увеличение альвеолярной вентиляции, выполняется интенсивным терапевтом с помощью мешка Амбу или наркозного аппарата.
Однако, полезное воздействие этими устройствами на наиболее тяжелую категорию
больных, страдающих от газообменных расстройств, часто неудовлетворительно.
Все случаи продленной интубации трахеи (интубационная трубка) приводят к
альвеолярной гиповентиляции и увеличению альвеолярного шунта. Опыт показывает,
что существенного повышения качества искусственной вентиляции можно добиться,
если использовать неинвазивную вентиляцию легких, в основе которой лежат три
основных направления:
1.Создание постоянного положительного давления в дыхательных
путях (continious positive air ways pressure - CPAP) c целью ликвидации
дистальной окклюзии дыхательных путей как наиболее общей причины гипоксемии;
2.Воздушно-кислородные паровые (или холодные - с фитонцидами) ингаляции с
целью увлажнения дыхательных путей и разжижения бронхиального секрета;
3.Ультразвуковые ингаляции бронхолитиков и ощелачивающих средств с целью
снижения бронхиального сопротивления и уменьшения вязкости мокроты.
Из представленных трех типов ингаляций СРАР является наиболее эффективным.
Эффективность двух других тогда велика, когда у больного поддерживается
постоянное положительное давление в дыхательных путях.
СРАР - это такая форма респираторной поддержки самостоятельного дыхания при
которой путем создания сопротивления на выдохе поддерживается постоянный
дистальный ток газовой смеси как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха.
Использование СРАР является ключевым звеном в современном алгоритме действий,
направленных на устранение гипоксемии.
Если у больного имеются признаки гипоксемии (акроцианоз, тахикардия,
гипер- или гипотензия, снижение давления кислорода в отсутствие гиперкапнии),
необходимо воспользоваться первыми двумя средствами врачебного воздействия:
1. Увеличить фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси;
2. Увеличить альвеолярную вентиляцию.
Принятие мер, направленных на увеличение альвеолярной вентиляции,
должно определяться тем, устраняет высокое содержание кислорода гипоксемию или нет.
Практика интенсивной терапии показывает, что эффективность оксигенотерапии в
России должным образом не оценивается. Если она оказывается низкой, необходимых
дополнительных мер ингаляционной терапии, направленных на устранение
сохраняющейся гипоксемии при сохранном самостоятельном дыхании пациента в
громадном большинстве случаев не предпринимается. Не принимается в расчет, что
наиболее общими причинами гипоксемии являются отек легких и альвеолярный шунт.
Альвеолярный шунт формирует особый род газообменных нарушений, которые не
устраняются высоким содержанием кислорода.
Согласно современным представлениям гипоксемия при отеке легких
обусловлена не столько собственно отеком альвеоло-капиллярной мембраны,
сколько дистальной окклюзией дыхательных путей (из-за перибронхиального отека)
и грубым увеличением альвеолярного шунта.
Важнейшими мерами врачебного воздействия оказываются в итоге те, которые
предпринимаются тогда, когда гипоксемия оказывается трудно устранимой.
Врачом в такой ситуации должны рассматриваться две возможности в плане
оказания адекватной помощи:
• вспомогательная вентиляция, когда часть работы, направленной на увеличение
альвеолярной вентиляции, выполняется интенсивным терапевтом с помощью мешка
Амбу или наркозного аппарата;
• СРАР, когда сам пациент, выполняя дополнительную работу по преодолению
сопротивления на выдохе, включает в вентиляцию альвеолы, которые до применения
СРАР находились в коллабированном состоянии по причине дистальной окклюзии
мелких дыхательных путей.
Следует рассматривать СРАР как форму неинвазивной искусственной вентиляции
легких, способной реально снизить необходимость использования инвазивной
(т.е. требующей интубации трахеи) ИВЛ. Сама эта возможность определяется
патогенетическим характером такого воздействия как СРАР.
Высокая эффективность СРАР определяется не только ее способностью быстро
увеличивать альвеолярную вентиляцию. Существо происходящего заключается в том,
что, преодолевая сопротивление на выдохе, пациент напрягает мышцы передней
брюшной стенки, периодически повышает внутрибрюшное давление и увеличивает тем
самым ток крови по нижней полой вене, конечно-диастолическое заполнение правых
камер, а следовательно и, согласно закону Франка-Старлинга, минутный объем
кровообращения. Поскольку доставка кислорода к тканям является в самом общем
виде результирующей взаимодействия двух потоков - альвеолярной вентиляции и
потока смешанной венозной крови, эффективность терапии газообменных
расстройств с помощью СРАР определяется тем, что оно воздействует на оба этих потока.
Базовый состав устройства для неинвазивной искусственной вентиляции
легких (УНВ) содержит основные комплектующие части, необходимые для обеспечения
постоянного положительного давления и кислородной ингаляции.
Предусмотрена возможность дополнительного обеспечения базовой УНВ:
• приспособлением для паровых ингаляций;
• информационно-измерительным блоком для оценки эффективности терапии.
Комплектующими частями, необходимыми для обеспечения СРАР и кислородной
ингаляции являются:
• дыхательный мешок;
• приспособление для подачи кислорода;
• приспособление для создания положительного давления на выдохе;
• маска для больного;
• соединительные газовые трубки;
• клапаны газовых трубок.
УНВ спроектировано таким образом, чтобы имелась возможность его использования
как в базовом варианте, так и с дополнительными функциями, путем его модульной
комплектации. В качестве датчика температуры использован термистор
(микротерморезистор) конструкции Карманова В.Г.
